Да, во многих случаях астигматизм можно скорректировать одновременно с операцией по удалению катаракты. Основным способом коррекции клинически значимого регулярного роговичного астигматизма при развитии заболевания катаракта является имплантация торической интраокулярной линзы — искусственного хрусталика, который одновременно заменяет помутневший естественный хрусталик и компенсирует астигматический компонент оптики глаза.
Таким образом, пациенту не обязательно сначала оперировать катаракту, а затем отдельно исправлять астигматизм. При наличии показаний обе задачи можно решить в рамках одного хирургического вмешательства.
Однако результат зависит от типа и величины астигматизма, состояния роговицы, точности предоперационных измерений и правильного расчёта ИОЛ. Поэтому решение о возможности и необходимости имплантации торической линзы мы принимаем только после комплексного обследования.
Почему катаракта и астигматизм могут быть одновременно?
Катаракта и астигматизм — разные нарушения зрения.
Катаракта возникает из-за помутнения естественного хрусталика. Человек начинает хуже видеть, изображение становится менее контрастным, могут появляться блики, и ощущение тумана перед глазами.
Астигматизм связан с тем, что оптическая система глаза имеет неодинаковую преломляющую силу в разных направлениях. Световые лучи не собираются в одной точке на сетчатке, поэтому изображение может быть нечётким, двойным или искажённым.
Астигматизм бывает связан:
- преимущественно с формой роговицы;
- с особенностями естественного хрусталика;
- с сочетанием нескольких оптических факторов.
С возрастом у пациента может одновременно развиться катаракта и сохраняться ранее существовавший роговичный астигматизм. В такой ситуации во время операции важно решить две задачи: удалить помутневший хрусталик и по возможности уменьшить астигматизм.
Исчезнет ли астигматизм после обычной операции по удалению катаракты?
Не всегда.
Во время операции по поводу катаракты естественный хрусталик удаляется и вместо него устанавливается искусственный. Если часть астигматизма была связана непосредственно с естественным хрусталиком, после его удаления этот компонент перестаёт существовать.
Но роговичный астигматизм после удаления катаракты сам по себе не исчезает.
Если пациенту с выраженным роговичным астигматизмом установить обычную сферическую монофокальную ИОЛ, после операции может сохраниться цилиндрическая ошибка. В результате для максимально чёткого зрения всё равно могут потребоваться очки с коррекцией астигматизма.
Поэтому наличие астигматизма желательно учитывать ещё до операции и заранее планировать способ его коррекции.
Что такое торическая ИОЛ?
Торическая интраокулярная линза — это искусственный хрусталик с дополнительным цилиндрическим оптическим компонентом, предназначенным для коррекции роговичного астигматизма.
Обычная сферическая ИОЛ корректирует преимущественно сферическую составляющую рефракции — например, близорукость или дальнозоркость, рассчитывается под размер глаза.
Торическая линза одновременно имеет:
- сферический компонент;
- цилиндрический компонент;
- определённую ось установки.
Именно поэтому её недостаточно просто имплантировать в глаз. Линзу необходимо установить в рассчитанном положении относительно оси роговичного астигматизма.
При правильном расчёте торическая ИОЛ позволяет одновременно решить две задачи:
- заменить помутневший хрусталик;
- уменьшить роговичный астигматизм.
Российские клинические рекомендации по старческой катаракте рекомендуют рассматривать торические ИОЛ у пациентов с роговичным астигматизмом от 1,25 дптр. Международные рекомендации ESCRS отмечают пользу торических линз примерно от 1,0 дптр, при этом доказательность их применения возрастает при более выраженном астигматизме.
Кому может подойти торический хрусталик?
Торическая ИОЛ прежде всего рассматривается при регулярном роговичном астигматизме, который имеет достаточную величину, чтобы влиять на качество зрения после операции.
Особенно актуальна такая коррекция для пациентов, которые хотят:
- получить максимально чёткое зрение вдаль;
- уменьшить зависимость от цилиндрических очков;
- одновременно удалить катаракту и скорректировать астигматизм;
- получить более предсказуемый рефракционный результат после операции.
Но одной величины астигматизма недостаточно для принятия решения.
Врач также оценивает:
- регулярность астигматизма;
- форму роговицы;
- состояние её передней и задней поверхности;
- наличие рубцов;
- ранее перенесённые операции;
- состояние сетчатки и зрительного нерва;
- другие заболевания глаза.
При неправильном астигматизме или выраженной патологии роговицы стандартная торическая ИОЛ может не обеспечить ожидаемого результата. В таких ситуациях тактика подбирается индивидуально.
Какие торические ИОЛ бывают?
Важно понимать, что слово «торическая» описывает способность линзы корректировать астигматизм, а не количество фокусов.
Поэтому торическими могут быть разные типы искусственных хрусталиков.
Монофокальная торическая ИОЛ
Обеспечивает основной фокус на одном выбранном расстоянии и одновременно корректирует роговичный астигматизм.
Чаще всего линзу рассчитывают на хорошее зрение вдаль. Для чтения и работы на близком расстоянии в этом случае могут потребоваться очки.
Торическая EDOF-ИОЛ
Линзы с увеличенной глубиной фокуса позволяют получить расширенный диапазон функционального зрения, прежде всего вдаль и на среднем расстоянии, одновременно корректируя астигматизм.
Мультифокальная торическая ИОЛ
Совмещает коррекцию астигматизма с возможностью видеть на нескольких расстояниях.
Такой вариант может рассматриваться у пациентов, которые хотят уменьшить зависимость от очков не только вдаль, но и при работе на среднем и близком расстоянии.
Мультифокальные линзы требуют особенно тщательного отбора пациента и оценки состояния сетчатки, зрительного нерва и роговицы.
В нашей клинике Бранчевского представлены торические ИОЛ разных категорий — монофокальные, мультифокальные и EDOF. Конкретный тип хрусталика мы подбираем с учётом состояния глаза и зрительных потребностей пациента.
Можно ли убрать катаракту и астигматизм за одну операцию?
Да. Именно в этом заключается одно из основных преимуществ торических ИОЛ.
При стандартной хирургии катаракты мы удаляем помутневший естественный хрусталик и имплантируем искусственную линзу.
Если заранее выявлен значимый регулярный роговичный астигматизм, вместо обычной сферической ИОЛ может быть установлена торическая модель.
Для пациента это не означает проведения отдельной операции на астигматизм. Коррекция осуществляется в рамках того же вмешательства по поводу катаракты.
Имплантация торических ИОЛ является хорошо изученным методом. Исследования показывают, что такие линзы позволяют уменьшать остаточный рефракционный астигматизм и повышать вероятность хорошего зрения вдаль без очков по сравнению с обычными неторическими монофокальными ИОЛ у правильно отобранных пациентов.
Почему перед операцией необходима точная диагностика?
При использовании обычной ИОЛ врачу требуется рассчитать прежде всего её сферическую оптическую силу.
Для торической линзы задача сложнее. В первую очередь, необходимо оценить характер астигматизма, чтобы понять возможна ли имплантация торической ИОЛ и не ухудшим ли мы зрение после операции данным хрусталиком. Кроме того, для оценки торического компонента необходимо определить
- величину роговичного астигматизма;
- его ось;
- необходимую цилиндрическую силу ИОЛ;
- предполагаемое положение линзы после операции;
- влияние хирургического разреза;
- особенности передней и задней поверхности роговицы.
Даже небольшая ошибка в определении этих параметров способна увеличить остаточный астигматизм.
Поэтому перед имплантацией торической ИОЛ особенно важна полноценная диагностика.
Какие обследования нужны перед установкой торической ИОЛ?
Комплекс обследований определяется врачом, но особое значение имеют несколько исследований.
Кератометрия
Позволяет измерить оптическую силу роговицы в разных меридианах и определить величину астигматизма.
Топография или томография роговицы
Формирует подробную карту роговицы и помогает определить:
- форму роговицы;
- регулярность астигматизма;
- его ось;
- наличие участков деформации;
- признаки заболеваний роговицы.
ESCRS отдельно рекомендует проводить топографию и/или томографию роговицы при планировании имплантации торической ИОЛ.
Оптическая биометрия
Используется для измерения параметров глаза и расчёта оптической силы искусственного хрусталика.
Современные расчёты могут учитывать не только переднюю, но и заднюю поверхность роговицы, а также предполагаемое положение ИОЛ внутри глаза. Это повышает точность прогнозирования послеоперационного результата.
В нашей клинике Бранчевского перед хирургией катаракты проводится комплексное обследование, на основании которого врач выбирает тип линзы и рассчитывает её параметры.
Почему важно учитывать заднюю поверхность роговицы?
Астигматизм глаза определяется не только передней поверхностью роговицы.
Задняя поверхность также участвует в общей оптической силе глаза. Если при расчёте ориентироваться исключительно на стандартные измерения передней поверхности, в некоторых случаях можно получить неточную величину суммарного роговичного астигматизма.
Современные методы диагностики и формулы расчёта торических ИОЛ позволяют более полно учитывать эти особенности.
Это особенно важно, когда целью операции является получение максимально точного рефракционного результата.
Как происходит коррекция астигматизма во время операции?
После удаления помутневшего естественного хрусталика хирург имплантирует торическую ИОЛ в капсульный мешок.
На линзе предусмотрены специальные метки, указывающие её торическую ось.
Хирург устанавливает ИОЛ в том положении, которое было рассчитано до операции. После установки линза должна сохранять необходимую ориентацию.
От точности положения зависит эффективность коррекции астигматизма.
Именно поэтому результат определяется не только качеством самой ИОЛ, но и целым комплексом факторов:
- точностью диагностики;
- правильностью расчёта;
- хирургическим планированием;
- точностью ориентации линзы;
- стабильностью её положения после операции.
Можно ли исправить астигматизм без торической ИОЛ?
Существуют и другие способы уменьшения роговичного астигматизма во время хирургии катаракты.
При небольшой его величине в отдельных случаях могут применяться специальные роговичные разрезы, изменяющие кривизну роговицы.
К ним относятся:
- лимбальные расслабляющие разрезы;
- другие варианты коррекции за счёт расположения и конфигурации хирургических разрезов.
Однако возможности и предсказуемость таких методов зависят от величины астигматизма и анатомических особенностей роговицы.
При клинически значимом регулярном астигматизме одним из основных современных вариантов является именно торическая ИОЛ.
Что будет, если астигматизм не корректировать?
Удаление катаракты устранит помутнение естественного хрусталика, но при сохранении роговичного астигматизма изображение может оставаться недостаточно чётким.
После операции человек может хорошо видеть только в очках с цилиндрической коррекцией.
Насколько это важно, зависит от величины остаточного астигматизма и требований пациента к зрению.
Если человеку не принципиально использовать очки, стандартная ИОЛ в некоторых случаях может быть приемлемым вариантом.
Если же задача операции — получить максимально хорошее зрение без очков, значимый роговичный астигматизм желательно учитывать ещё на этапе планирования хирургии.
Можно ли полностью отказаться от очков после установки торической ИОЛ?
Торическая линза способна существенно уменьшить роговичный астигматизм и зависимость от цилиндрической очковой коррекции, однако сама по себе она не гарантирует полного отказа от очков.
Результат зависит от типа установленной ИОЛ.
Если используется монофокальная торическая линза, рассчитанная на даль, пациенту могут потребоваться очки для чтения.
Если установлена мультифокальная торическая ИОЛ, появляется возможность уменьшить зависимость от очков на нескольких расстояниях.
При торической EDOF-ИОЛ хороший диапазон зрения обычно ориентирован прежде всего на дальнюю и среднюю дистанции, а для мелкого текста вблизи очки могут оставаться необходимыми.
Кроме того, небольшой остаточный астигматизм или другая рефракционная ошибка могут сохраняться даже после точного расчёта.
Поэтому перед операцией мы обязательно обсуждаем с пациентом не только тип ИОЛ, но и реалистичные ожидания от зрения после вмешательства.
Как выбрать искусственный хрусталик при катаракте и астигматизме?
Выбор начинается не с производителя или стоимости линзы, а с ответа на два вопроса:
Какова оптика глаза?
Необходимо определить величину и тип астигматизма, состояние роговицы, сетчатки и других структур глаза.
Какое зрение нужно пациенту после операции?
Для одного человека главное — чётко видеть вдаль. Другому важно работать за компьютером без очков. Третий хочет максимально уменьшить зависимость от дополнительной коррекции на разных расстояниях.
При выборе мы учитываем:
- величину и тип астигматизма;
- состояние роговицы;
- состояние макулы и зрительного нерва;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- профессию;
- частоту работы за компьютером;
- необходимость вождения автомобиля;
- необходимость хорошего зрения вблизи;
- отношение пациента к использованию очков.
Поэтому одинаковая величина астигматизма у двух пациентов ещё не означает, что им потребуется одинаковая ИОЛ.
Главное об исправлении астигматизма при катаракте
Современная хирургия катаракты позволяет не только удалить помутневший хрусталик, но и одновременно скорректировать роговичный астигматизм.
Основным методом при клинически значимом регулярном астигматизме является имплантация торической ИОЛ.
Такая линза:
- заменяет естественный помутневший хрусталик;
- корректирует необходимую сферическую составляющую;
- компенсирует роговичный астигматизм;
- может уменьшить зависимость от очков после операции.
Торическими могут быть монофокальные, мультифокальные и EDOF-хрусталики.
Главное условие точной коррекции — полноценная предоперационная диагностика и индивидуальный расчёт линзы. В нашей клинике Бранчевского тип ИОЛ и параметры операции мы определяем после обследования с учётом анатомии глаза и того, какое зрение пациент хочет получить после хирургического лечения катаракты.
Использованная литература
- Клинические рекомендации «Катаракта старческая». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России». Одобрены Минздравом России, 2024.
- Юсеф Ю.Н., Юсеф С.Н., Иванов М.Н., Рыжкова Е.Г., Школяренко Н.Ю. Современные методы коррекции астигматизма в хирургии катаракты // Вестник офтальмологии. 2014. Т. 130. № 1. С. 91–95.
- Al-Mohtaseb Z., Steigleman W.A., Pantanelli S.M., Lin C.C., Hatch K.M., Rose-Nussbaumer J., Santhiago M.R., Olsen T.W., Kim S.J., Schallhorn J.M. Toric Monofocal Intraocular Lenses for the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2024. Vol. 131, No. 3. P. 383–392. DOI: 10.1016/j.ophtha.2023.10.010.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. Evidence-based clinical recommendations for cataract surgery, including management of corneal astigmatism and toric IOL implantation.
- Hirnschall N., Gangwani V., Crnej A., Koshy J., Maurino V., Findl O. Correction of moderate corneal astigmatism during cataract surgery: toric intraocular lens versus peripheral corneal relaxing incisions // Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2014. Vol. 40, No. 3. P. 354–361. DOI: 10.1016/j.jcrs.2013.08.049.
