СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных пациента
Подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных Оператору - ООО «Региональный медицинский центр», расположенному по адресу г. Самара, пр-т Ленина, д. 1, ОГРН 1166313101921; ИНН/КПП 6316222339/631601001:
а) информацию, позволяющую определить физическое лицо, в т.ч. фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального расчетного счета в Пенсионном фонде и другие сведения, необходимые для оказания медицинских услуг.
б) медицинские данные, в т.ч. о фактах обращения за мед. помощью, диагнозе заболевания, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при оказании медицинских услуг (в случае моего указания)
Я предоставляю право оператору осуществлять все действия с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, передачу, хранение, уточнение, извлечение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в реестры и отчетные формы, а также направлять мне SMS-извещения, иные извещения об услугах, сроках их оказания и обмениваться информацией о моих персональных данных со всеми субъектами системы здравоохранения и иными третьими лицами, размещать информацию о моих персональных данных в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и её подсистемах, в том числе посредством взаимодействия информационных систем, при условии соблюдения ими всех требований по обеспечению конфиденциальности и безопасности в соответствии с действующим законодательством РФ, публиковать мои отзывы об оказанных мне Оператором медицинских услугах в средствах массовой информации.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС и по договорам ДМС, а также в процессе оказания иных видов платных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со следующими организациями: страховыми медицинскими организациями Самарской области, территориальным фондом ОМС Самарской области, ООО «Информационно-медицинский центр», иными государственными и муниципальными органами власти и учреждениями с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется с соблюдением всех требований по обеспечению конфиденциальности и безопасности персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.
Кроме того, в процессе оказания мне медицинских услуг и в моих интересах я предоставляю право мед. работникам Оператора представлять мои медицинские данные моему представителю
_____________________________________________________________________________
на основании доверенности
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия или без моего согласия в случаях, предусмотренных законодательством РФ.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку.
Подпись субъекта персональных данных
______________________________________________________________________________